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自己如何写病历
问题一:如何写好病历?写病例要注意以下方面:
1.要客观真实
首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。
最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。
询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式
另一方面,客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2.要具体详细
这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。
以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。
对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。
另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。
用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。
最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。
3.要高度提炼
太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。
有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超......>>
问题二:完整病例怎么写病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
问题三:个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生,让他帮你写一份申请给医院病案室,复印一份你的病例资料给你,这个比较简单,通常弄好医生会给你,只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室,根据自己住院时的病例号(或病案号)调取你的病例,在病案室打印带走,这个要自己拍腿哦。
问题四:假病历怎么写病历分住院病历和门诊病历,不知道你要写哪种,如果是门诊病历就简单了,找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成,过住院病历,劝你别弄了,没戏,如果不信去医院厕所墙上贴的,上当一次就知道了。
制作病例单子怎么做1.打开wps软件,点击“新建”,根据自己的需要选择不同的格式(word,表格)
2.输入“病历”,点击搜索,大家可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板。
3.根据需求选择一个模板,注意分清“免费”和会员。
4.打开,输入你想填写的资料。
5.填写完毕后,点击“文件”-“保存”,就能保存到电脑了。
如何制作电子病历模板？我在多特软件站上下的万网电子病历中有许多模板,他们的病历模板在“模板管理”中隐藏着,感觉还不错。
来xx中心医院实习已经一个月了，在这段时间里，我第一次接触了临床，第一次穿梭于病房，第一次与病人有了正面的接触，虽然过程中有许许多多的不适应，但却让我获益良多。 呼吸内科是我实习的第一站，在这里什么都是从头学起，很多时候都让我有点手足无措。在老师的耐心教导和其他实习同学的悉心帮助下，我学会了开化验单和其它项目的单。慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了，从简单的到复杂的，对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。在查房过程中，带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、copd、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。对于我在呼吸科感到比较遗憾的是，当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。 从呼吸科出来后去了血液科。在这个科室最有意义的事就是做了一次骨穿。虽然在血液科只待了一个礼拜，但通过前几天的观摩，终于在出科前一天亲身实践了一次。看到自己成功完成了，真要谢谢老师对我的信任以及支持。骨穿对血液科来说是一项常规检查，所有张慧英主任在我们进科室第一天就给噩梦详细讲解了整个过程。血液科是我感觉与我们检验专业最有联系的一个科室，看到骨髓报告单让我很有亲切感，它不像b超、ct那样，我们一点都不懂。骨髓报告单上的每一项我们都很熟悉，我们以前的实验课都有练习过。通过在血液科的一周，我对再生障碍性贫血和缺铁性贫血有了深入的了解。 这个月内最后去的科室是心内科。由于在校期间没有怎么学心电图，所以跟着老师查房比较累。当老师们对着心电图讨论p波、u波、st段时，刚开始可以说是一头雾水，几天下来渐渐进入状态了，一些简单的还能看得明白。在心内科的时候，还去导管室看了一次冠脉造影和一次pci，当看着导丝从桡动脉穿刺进入到心脏时，不得不惊叹医学发展之快。对于冠脉狭窄的病人，成功实行pci术，可以感觉到作为医生的自豪。有时仅仅坐在办公室里听老师们的讨论，就可以从中学到很多知识。在心内科碰到最多的病人就是冠心病，通过老师与病人的交谈，了解了冠心病的危险因素，知道冠脉造影是冠心病的确诊依据，对冠心病的治疗也有了一定的了解。 作为我学习过程中理论与实践相结合的第一个月，一切都让我感到新鲜。我喜欢现在这种状况，喜欢每到一个科室给我带来的新鲜感。我会好好利用在内科剩下的一个月，努力学习，相信自己在这个过程中一定会有所成长。
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